Singapur Covid-19 salgınından ilk etkilenen ülkelerden birisiydi. Henüz hastalığın ve salgının boyutları ile ilgili çok kısıtlı bilgi varken, bu küçük ülkenin nüfusunun büyük bölümünü oluşturan Çin kökenli vatandaşları on binlerce uluslararası yolcu giriş çıkışı yapmıştı.
Singapur aynı zamanda Dünyanın en “kalabalık” ülkelerinden birisi. Kilometrekare başına 8109 kişi düşüyor. Kıyaslamanız için Türkiye’de kilometrekareye düşen insan sayısı 108. Nüfus yoğunluğu bu tür salgınların en büyük handikaptır. Örneğin İstanbul’un veya New York’un diğer şehirlerden çok daha kötü durumda olmasının sebebi de nüfus yoğunluğudur. Singapur İstanbul’un bile onlarca katı kalabalık bir şehir (şehir devleti).
Tüm bunlara ek Singapur’un nispeten yaşlı nüfusu, neredeyse tamamen toplu taşıma üzerinden yapılan ulaşımı (bireysel araç yok denecek kadar azdır) ve neredeyse halkın evde hiç yemek yapmaması gibi bir çok başka dezavantajı vardı.
Şimdi bu hikayenin sonunu yazayım:
Singapur’un Covid-19 süreci ciddi bir kabus olabilecekken, etkileyici bir başarı hikayesine dönüştü. Dünya Sağlık Örgütü’nün övgülerle bahsettiği ve hemen herkesin hayranlıkla izlediği bu süreç aslında klasik bir “Singapur mükemmelliyetçiliği”.
Dürüst olmak gerekirse esaslı bir Singapur hayranıyım. Bu yazımda objektif olabilmek için sadece resmi verileri ve genel kabul görmüş istatistik yöntemlerini kullanacağım.
Singapur sağlık bakanlığının resmi sitesinden görüldüğü üzere ilk vaka (Case-0) 23 Ocak 2020 tarihinde hastahaneye başvuran 66 yaşında bir erkek. Hemen ertesi gün iki vaka daha görülüyor ki bunların ilk hastanın bulaştırdığı kişiler olması zor çünkü hepsi farklı tarihlerde ülkeye giriş yapmış turistler. Büyük ihtimalle birden fazla kök hasta ile başlıyor mücadele. Sonraki dört gün boyunca kayda geçen ilk 14 hastanın tamamı Çin vatandaşı. (Biri geçici çalışma iziniyle ikamet ediyor gerisi turistik/iş ziyaretçileri). Sonraki günlerde biri Hindistan vatandaşı bir turist olmak üzere bir çok farklı kökten yeni vakalar var. Kişisel mahremiyet hakları dolasıyla daha fazla bilgisi yayınlanmayan bu kişilerle ilgili bildiklerimiz bunlarla sınırlı. Ama bu bilgiler salgının tek kökten yayılmadığını ve ilk vakadan sadece 5 gün sonra eldeki 20 hastanın izole edilmesiyle yeni vakaların sıfıra inemeyeceği kesinleşmiş oluyor. Bu çok kötü bir başlangıç şekli. Singapur vaka sayısının artmasına karşı çok etkili önlemler aldı. Bu yazımızın konusu bu değil. Şu an toplam teyit edilmiş vaka sayısı 1049.
Yukarıdaki özet tablosu 3 Nisan 2020 itibariyle sadece 5 ölüm ve 22 kritik durumda hastanın olduğu gösteriyor. Toplam hasta sayısı ise an itibariyle en az 1049.
1049 sayısına false negatifler (hasta olan ama test sonucunda sağlıklı görünenler) ve asemptomatik olanlar (belirti göstermeyenler) ve hastaneye başvurmayanlar dahil değil.
Kullanacağım bir kaç kavramı açıklamak isterim, CFR (Case Fatality Rate) vaka ölüm oranıdır. Hastalığın hastaları ne oranda öldürdüğünü gösterir. Fakat bir hastalığın ne kadar tehlikeli olduğunu göstermek için tek başına yeterli değildir. Hastalığın görülme oranı (insidans) veya bulaşıcı ise bulaşıcılık oranı (transmission rate (Ro)) gibi başka değerle birlikte ele alınmalıdır.
Elimizdeki güncel rakamlara göre CFR (vaka ölüm oranı) değerini Singapur için hesaplarsak:
CFR = (ölüm sayısı / vaka sayısı)% = (5/1049)% = 0.47% görünüyor.
Aynı formüle göre tüm Dünya’nın CFR oranı 5.36% (58,791 ölüm / 1,095,140 hasta)
Aynı formüle göre ABD’nin CFR oranı 2.67% İtalya’nın CFR oranı 12.25%
Biliyoruz ki yukarıda toplam vaka sayısı ile yaptığımız CFR oranı pek sağlıklı değildir. Çünkü şu an hasta görünenlerin bir kısmı ileride ölebilir. CFR için genel kabul gören hesaplama CFR = (ölü sayısı/kapanan vakaların sayısı)% şeklindeki hesaplamadır.
Not: CFR uzun süren hastalıklarda doğru hesaplanması oldukça zor bir değerdir. Uzun süren hastalık seyrinde başka hastalıklar, kontraendikasyonlar, hastanın doğal ölümü gibi durumlar CFR değerinin doğruluğunu bozar. Salgınların başlangıcında taburcu hasta sayısı çok az olduğu için toplam vaka sayısından hesaplama yapmak zorunluluğu oluşur. Fakat hesaplanan değerler sağlıklı olmaz. Ama mevcut koşulara göre elimizdeki ölüm sayısını, taburcu + ölüm sayısı ile oranlamak daha anlamlı sonuç vermektedir.
Not2: CFR ile mortalite karıştırılabiliyor. Mortalite, hastalığın toplam nüfusu öldürme oranıdır. Hasta olmayanlar da hesaba katıldığı için ölüm/iyileşme oranı ile ilgili pek bilgi vermez.
CFR = (ölüm sayısı / taburcu + ölüm sayısı)% formülüne göre hesaplama yapmak için hastanede stabil ve kritik hasta sayısını (22+441 = 463) toplam vaka sayısından düşelim. 1049-463 = 586 (sağlama: tedavi edilen + ölen hastalar == 315+266+5 = 586)
586 tane vaka tamamen sonuçlanmış. Bunların 5’i ölmüş 581’i tedavi edilmiş.
CFR = (5/581)% = 0.86%
Aynı formüle göre Dünya geneli CFR = 20%
Aynı formüle göre İtalya CFR = 43%
CFR oranları Dünya genelinde biraz daha azalacaktır ama örneğin İtalya’nın Singapur ile arasındaki 50 katlık fark kapanmaz.
Gördüğünüz üzere Singapur neredeyse kimsenin ölmesine izin vermemiş. İşte bu bir mucizedir.
Dünya genelinde ortalama ölüm oranı Singapur’dan kabaca 30 kat fazladır.
Kaybedilen beş kişinin yaşları 86, 68, 64, 70, 75 şeklinde. Bunların hemen hepsinin kronik hastalık öyküleri varmış. Bu noktada şunu da söylemek lazım:
Çoğu yaşlı ve bir kısmı kronik hasta 1049 kişi toplayıp bir ay tatile götürseniz herhalde ikisi üçü ölür. Bu 1049 kişi covid-19’a yakalanıyor ve hastahanede haftalarca tedavi görüyor. Sonuçta sadece beşi kaybediliyor.
Yukarıdaki grafiklere bakılınca (güncel hali için https://www.gov.sg/article/covid-19-cases-in-singapore) tedavi hızının vaka artış hızı ile orantılı olarak arttığını gözlemleyebiliyoruz. Vakaların taburcu tarihleri de yayınlandığında bu iki veri dizisi arasında bir korelasyon testi yapılıp sağlık hizmetlerinin kalitesinin vaka sayısına göre değişip değişmediği (en azından belirli bir limitte) görülebilir.
Bu yazıyı okuyan bilim insanları ve özellikle istatistikçiler İtalya/Singapur kıyaslamasına itiraz edeceklerdir. Kıyaslanan iki grubun yaşlarının ortancası ve ortalaması da yakın olmalı. İtalya hastaların yaşlarını içeren geniş bir veri yayınlamadı. İki ülkenin toplam nüfusunun yaş ortancaları İtalya = 46 ve Singapur = 34 görünüyor. Fakat ülkemizin ortancasının yaşı 30 ve CFR oranı 47% yani tam 100 kat daha fazla insanımız ölmüş ! (* ülkemizde salgına yakalananların büyük çoğunluğu 14 günlük tedavi sürecindeler bu oran ciddi olarak düşecektir)
Ülke vaka guruplarına bakıldığında nasıl bir sonuç çıkacağını ben de merak ediyorum.
İlginçtir, Singapur’un Covid-19 mücadelesinde Dünya basınında söz ettirdiği asıl mucize aslında bu tedavi oranı değil. Salgının yayılmasını tamamen kontrol altına aldığı etkileyici stratejileri daha fazla habere ve rapora konu oldu. Bunu belki başka bir yazı konusu yapmak lazım.
Ben bu yazımda Singapur’un sağlık hizmetlerindeki sağaltım oranının hayranlık uyandıracak derecede iyi olmasının altını çizdim. Bunun nedenleri de yine ayrı bir blog yazısına konu olabilir. Burada sadece sonuçlar var. Nedenler ile ilgili sadece şunu söyleyebilirim: Singapur’da hemen her işin “mükemmel” düzeyde iyi planlandığını ve uygulandığını bizzat görebilirsiniz. Pek kimsenin aklının ucundan geçmez ama Tıp ve özellikle Tıp Bilişimi alanında (bu benim eğitim aldığım alandır) Dünya’nın en iyi 3-5 ülkesinden birisi (belki de en iyisi) Singapur’dur. Avrupa ve Amerika ile kıyaslanamayacak kadar iyi bir altyapıya ve kaliteli insan gücüne sahipler.
Umuyorum ki başta ülkemiz olmak üzere tüm Dünya ülkeleri aynı kalitede sağlık hizmeti verebilir ve aynı sayıda insanı kurtarabilir.